Инсульт

Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.

С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца

 

  1. Исторические сведения

Безым111янныйГиппократ

Первым упоминанием об инсульте служат описания, сделанные Гиппократом в 460-х годах до н. э., в которых говорится о случае потери сознания в результате заболевания головного мозга.

В дальнейшем Гален описал симптомы, которые начинаются с внезапной потери сознания, и обозначил их термином ἀποπληξία, то есть паралич. С тех пор термин «апоплексия» достаточно прочно и надолго входит в медицину, обозначая при этом инсульт.

Уильям Гарвей в 1628 году изучил, как движется кровь в организме, и определил функцию сердца как насосную, описав процесс циркуляции крови. Эти знания заложили основу изучения причин возникновения инсульта и роли сосудов в этом процессе.

Значительный вклад в понимание патогенеза инсульта сделал Рудольф Вирхов. Он предложил термины «тромбоз» и «эмболия». Данные термины до сих пор являются ключевыми в диагностике, лечении и профилактике инсульта. Позднее он также установил, что тромбоз артерий вызывается не воспалением, а жировым перерождением сосудистой стенки, и связал его с атеросклерозом.

 

  1. Эпидемиология

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Ишемические инсульты составляют 70—85% случаев, кровоизлияния в мозг — 20—25% случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5% случаев.

Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии.

Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.

Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80% выживших после инсульта, причём примерно 20—30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

В Российской Федерации тяжёлой инвалидности у перенёсших инсульт способствуют малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15—30%), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20% перенёсших инсульт).

Летальность у больных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35%. В стационарах летальность составляет 24%, а у лечившихся дома — 43% (Виленский Б. С., 1995). В течение года умирает около 50% больных.

В целом инсульт занимает второе место среди причин смерти (после острых заболеваний сердца), причём смертность у мужчин выше, чем у женщин. В начале XXI века в России отмечена тенденция к снижению ежегодной смертности вследствие инсульта, однако в других странах (в США и Западной Европе) она более существенна в связи с активным лечением артериальной гипертензии и снижением потребления продуктов с высоким содержанием холестерина.

 

  1. Виды инсульта

Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85% и 15—20%).

 

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.

 

Этиопатогенез

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих клетки головного мозга. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

  • Атеротромботический инсульт как правило возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют.
  • Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.
  • Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга).
  • Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).
  • Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями.

 

Геморрагический инсульт

В научной литературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние»

 

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.

 

Этиопатогенез

Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85% случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определённое значение придаётся нарушению взаимосвязи между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведёт к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии.

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела.

 

Этиопатогенез

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд.

 

Международная стандартная классификация

Инсульт МКБ-9 МКБ-10
инфаркт мозга 433, 434 I63
внутримозговое кровоизлияние 431 I61
САК 430 I60
не указан 436 I64

 

  1. Клиническая картина

I1

Компьютерная томография головного мозга. Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле.

 

I2

Компьютерная томография головного мозга того же больного через 4 дня после операции — удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли.

 

При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения нужно сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение.

 

Симптомы

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождается тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.

 

 Факторы риска

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

  • Возраст
  • Артериальная гипертония
  • Заболевания сердца
  • ТИА (транзиторные ишемические атаки) являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда
  • Сахарный диабет
  • Курение
  • Асимптомный стеноз сонных артерий

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Существуют такие шкалы, которые позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая известная — Фрамингемская шкала.

 

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеяного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейровасулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов

Симптомы

Ишемический инфаркт мозга

Кровоизлияние в мозг

Субарахноидальное кровоизлияние

Предшествующие преходящие ишемические атаки

Часто

Редко

Отсутствуют

Начало

Более медленное

Быстрое (минуты или часы)

Внезапное (1-2 минуты)

Головная боль

Слабая или отсутствует

Очень сильная

Очень сильная

Рвота

Не типична, за исключением поражения ствола мозга

Часто

Часто

Гипертония

Часто

Имеется почти всегда

Не часто

Сознание

Может быть потеряно на непродолжительное время

Обычно длительная потеря

Может быть кратковременная потеря

Ригидность мышц затылка

Отсутствует

Часто

Всегда

Гемипарез (монопарез)

Часто, с самого начала болезни

Часто, с самого начала болезни

Редко, не с самого начала болезни

Нарушение речи (афазия, дизартрия)

Часто

Часто

Очень редко

Ликвор (ранний анализ)

Обычно бесцветный

Часто кровянистый

Всегда кровянистый

Кровоизлияние в сетчатку

Отсутствует

Редко

Может быть

 

Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

  • У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
  • З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
  • П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики:

  • Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
  • Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

 

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна — госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

 

Первая помощь при инсульте

Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.

П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

 

Дополнительные методы диагностики

Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (, тактика должна быть одна — госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Больного нельзя тревожить. Поэтому попросите удалиться тех родственников и близких людей, кто реально помочь не может.

Уложите больного так, чтобы голова и верхняя часть туловища были приподняты, расстегните воротник для облегчения дыхания. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, открыть форточку. Если у больного возникла рвота, поверните его голову набок и очистите полость рта платком или марлей.

Одним из проявлений острого инсульта может быть эпилептический припадок. Человек теряет сознание, и через несколько секунд у него начинаются судороги, которые продолжаются несколько минут. Иногда судорожные припадки повторяются, следуя один за другим. Что делать в этом случае? Поверните больного на бок, подложите ему под голову подушку (если это случилось дома), свернутую в валик одежду или сумку (если это произошло вне дома). Придерживая голову руками, постоянно вытирайте платком выделяющуюся изо рта пену, чтобы она не попала в дыхательные пути. Для того чтобы больной не прикусил язык, между зубами вставьте расческу или палочку, обернутые платком. Ни в коем случае нельзя с силой удерживать руки и ноги, пытаться разжать сведенные судорогой пальцы, а тем более наваливаться на больного всем телом. Это может привести к усилению припадка, случайным вывихам и переломам. Руки и ноги больного следует лишь слегка придерживать, чтобы он не травмировал себя и окружающих. Категорически запрещается пользоваться нашатырным спиртом! Он может вызвать остановку дыхания, а пролитый в спешке, по неосторожности — тяжелые ожоги.

Нельзя переносить больного во время приступа. Если у него не прощупывается пульс, остановилось сердце и прекратилось дыхание, немедленно начните непрямой массаж сердца и искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Все остальное — задача скорой медицинской помощи.

Если больной по каким-то причинам остался дома, главное — обеспечить правильный уход. Постель должна быть ровной, без складок. Для профилактики образования контрактур (тугоподвижности) парализованные конечности укладывают определенным образом. Руку кладут на подушку, выпрямляют и отводят в сторону так, чтобы она и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Кисть поворачивают ладонью вверх, пальцы выпрямляют и разводят. Чтобы удержать руку в таком положении, применяют мешочки с песком и лонгетки. Под коленный сустав парализованной ноги подкладывают валик из ваты. Стопу удерживают под углом 90 градусов при помощи резиновой тяги или упора в деревянный ящик. Если больной лежит на здоровом боку, то руку располагают вдоль туловища или сгибают под углом 90 градусов на подушке. Ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, под нее подкладывают подушку. Положение больного на боку и на спине меняют каждые 2 часа.

 

Профилактика инсульта

Пациенты, у которых был первый инсульт или ТИА, имеют высокий риск повторного инсульта. Меры вторичной профилактики имеют существенное значение для снижения этого риска.

 

Изменение образа жизни

— Бросайте курить. Курение является основным фактором риска развития инсульта. Пациенты также должны избегать воздействия вторичного табачного дыма.

— Ешьте здоровую пищу. Пациенты должны соблюдать диету, богатую фруктами и овощами, с высоким содержанием калия и низким содержанием насыщенных жиров. Каждый должен ограничить потребление натрия (соли) до менее 1500 мг/сут. Это особенно важно для людей старше 50 лет и всех с высоким кровяным давлением.

— Делайте физические упражнения. Упражнения помогают уменьшить риск развития атеросклероза, который может помочь уменьшить риск инсульта. Врачи рекомендуют не менее 30 минут физических упражнений все дни недели.

— Поддерживайте здоровый вес. Пациенты с ожирением должны стараться сбросить вес его с помощью здорового питания и регулярных физических упражнений.

— Откажитесь от употребления алкоголя. Употребление алкоголя увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсультов.

— Контроль диабета. Люди с диабетом должны стремиться к уровню глюкозы крови натощак менее 110 мг/дл и гемоглобином A1C около 7%. Артериальное давление для людей с диабетом должно быть 130/80 мм рт. ст. или меньше.

— Контроль кровяного давления. Снижение кровяного давления имеет важное значение в профилактике инсульта. В противном случае здоровые пациенты с высоким кровяным давлением должны стремиться к АД ниже 140/90 мм рт. ст. Пациенты с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, атеросклерозом или должны стремиться к АД ниже 130/80 мм рт. (тем не менее, эти рекомендации в настоящее время переоценены). Лекарственная терапия рекомендуется для людей с артериальной гипертензией, которые не могут контролировать свое артериальное давление с помощью диеты и другие изменения своего образа жизни. Много различных типов препаратов используются для контроля артериального давления.

— Снижение уровня холестерина. Пациентам, у которых был ишемический инсульт или ТИА, следует принимать препараты статины для снижения уровня холестерина. Большинство пациентов должны быть направлены на снижение их ЛДЛ («плохого» холестерина) до менее 100 мг/дл. Пациенты со множественными факторами риск, должны стремиться к уровню ЛПНП ниже 70 мг/дл.

 

 Лекарства для антитромбоцитарной профилактики инсульта

Врач может предложить Аспирин или другой антитромбоцитарный наркотик – такой, как Клопидогрел (Плавикс), чтобы помочь предотвратить образование тромбов в артериях или сердце. Эти лекарства называются антиагреганты, они делают тромбоциты менее липкими и, следовательно,снижают вероятность образования сгустка крови. Но никогда не следует принимать Аспирин, не посоветовавшись предварительно с врачом.

— Первичная профилактика (для предотвращения первого инсульта). Антитромбоцитарные препараты принимаются до инсульта или ТИА. До принятия решения, следует ли принимать Аспирин, чтобы предотвратить инсульт, в результате закупоривания артерии (ишемический инсульт), врач должен оценить, насколько пациент подвержен повышенному риску приступов, вызванных кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт), а также кровотечением в других частях тела. Для мужчин и женщин любого возраста, у которых невысокий риск возникновения инсульта, нет никаких доказательств того, что один лишь Аспирин поможет предотвратить приступ.

— Женщины в возрасте 55-79 лет должны рассмотреть вопрос о принятии низких доз Аспирина (81 мг в день), если у них есть риск развития инсульта или сердечного приступа. Факторы риска: сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, диабет, курение, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка.

— Женщины моложе 55 лет не должны принимать Аспирин для первичной профилактики инсульта.

— Мужчины в возрасте 45-79 лет должны рассмотреть вопрос о принятии Аспирина, если у них есть повышенный риск сердечного приступа. Аспирин не рекомендуется мужчинам лишь для профилактики инсульта. Некоторые факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта: сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, диабет, курение, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка.

— Мужчины моложе 45 лет не должны принимать Аспирин для первичной профилактики инсульта.
Для женщин и мужчин в возрасте 80 лет и старше не ясно, перевешивают ли преимущества Аспирина для профилактики инсульта — риски кровотечения в желудочно-кишечном тракте или мозге.

Ежедневное употребление Аспирина может вызвать язвы и желудочно-кишечные кровотечения. Нужно говорить со своим врачом об этих рисках.

 

Вторичная профилактика (для предотвращения повторного инсульта после первого). После ишемического инсульта или ТИА Аспирин два раза в день рекомендуется для предотвращения повторного инсульта. Клопидогрел может быть использован вместо Аспирина для пациентов, которые имеют сужение коронарных артерий или имели стент. Сочетание Аспирина и Клопидогрела вместе больше не имеет преимуществ и повышает риск кровотечения.

 

Лекарства-антикоагулянты для профилактики инсульта
Антикоагулянты – это препараты, которые также называют антисвертывающими или разжижающими кровь. Они используются для предотвращения образования тромбов и инсульта. Для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, средним и высоким риском инсульта они считаются лучшими средствами для профилактики инсульта.

Варфарин (Кумадин) — основной антикоагулянт, используемый для профилактики приступов стенокардии в группах пациентов высокого риска, с фибрилляцией предсердий. Как и все антикоагулянты, Варфарин повышает риск кровотечения, но для большинства пациентов его преимущества намного перевешивают риски. Риск кровотечений является высоким, когда Варфарин вводится первый раз, при более высоких дозах и с длинными периодами применения. Пациенты с риском развития кровотечения, как правило, более старшего возраста, с проблеммами желудка и гипертонией. Важно, что пациенты, которые принимают Варфарин, должны регулярно проверять свою кровь, чтобы убедиться, что она не стала «слишком жидкой», потому что «слишком жидкая» кровь повышает риск развития кровотечения, в то время как кровь «слишком густая» увеличивает риск тромбов и инсульта.

Люди с мерцательной аритмией, которые обычно считаются кандидатами на применение Варфарина, часто имеют одну или более из следующих характеристик:

— Предыдущие тромбозы в легких, инсульты или транзиторные ишемические атаки;
— Тромб в одном из камер сердца;
— Клапанные пороки сердца;
— Высокое кровяное давление;
— Диабет в возрасте старше 65 лет;
— Увеличение левого предсердия (одной из камер сердца);
— Ишемическая болезнь сердца;
— Сердечная недостаточность
— Возраст: 75 лет и старше.

 

Пациентам, которые принимают Дабигатран, в отличие от тех, кто принимает Варфарин, не нужно иметь регулярный мониторинг свертывания крови. Тем не менее, Дабигатран необходимо принимать два раза в день (Варфарин принимается один раз в день). Он может вызвать больший риск определенных типов побочных эффектов, чем Варфарин — от расстройства желудка до сердечного приступа. Врачи рекомендует в настоящее время, чтобы пациенты, которые чувствуют себя хорошо от применения Варфарина, не переходили на Дабигатран. Дабигатран может увеличить риск кровотечения, но в настоящее время выгоды перевешивают риски.

 

Хирургические операции для профилактики инсульта

— Каротидная эндартерэктомия. Эндартерэктомия — это хирургическая процедура по удалению осадка на сонной артерии. Осадок в виде бляшек может замедлить и даже остановить кровоток через нее. С возрастом на внутренней стене артерий образуются атеросклеротические бляшки. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани.Операция рекомендуется для предотвращения ишемического инсульта у некоторых пациентов, которые имеют признаки стеноза и сужения сонной артерии на 70% или более. Для людей, чья сонные артерии сужены на 50% или менее, вместо хирургии к,ак правило, рекомендуются антитромбоцитарные препараты.

Для пациентов с умеренным стенозом (50-69%) решение о проведении операции принимается индивидуально. Результатом операции является восстановление нарушенного кровотока в сонной артерии.Существует риск сердечного приступа или инсульта от этой процедуры. Любой, кто ее проходит, должен быть уверен, что их хирурга имеется большой опыт в выполнении этой процедуры, и что медицинский центр имеет менее 6% осложнений. Эндартерэктомия сонной артерии, как правило, не рекомендуется для пациентов с острым инсультом.

— Каротидная ангиопластика и стентирование. Ангиопластика и стенты для некоторых пациентов могут быть использованы в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии. Эти методы в основном используются в качестве альтернативной процедуры для пациентов, которые не могут пройти эндартерэктомию, особенно для пациентов с тяжелым стенозом (блокировка артерий более 70%) и высоким хирургическим риском. Некоторые недавние исследования показали, что экстракраниальное стентирование (стент — изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом; стент обеспечивает проходимость физиологических жидкостей, в том числе крови, расширяя просвет полого органа — например, артерии) сонных артерий может работать так же, как каротидная эндартерэктомия, с высоким уровнем риска для пациентов моложе 70 лет. Тем не менее, другие исследования показали, что стентирование увеличивает риск побочных эффектов.

Стентирование сонной артерии включает в себя: установку стента в шее в качестве лечения экстракраниальных (вне черепа) стенозов сонных артерий. Другой тип — чрескожная ангиопластика и стентирование (СПТ) был исследован в качестве лечения для профилактики инсульта у пациентов с внутричерепным стенозом артерии. Процедура ПТАС похожа на КАС, но она включает в себя позиционирование стента, чтобы поддержать и открыть заблокированные артерии в мозге, а не в сонной артерии на шее.