Главная » Статьи, здоровый образ жизни » Депрессивные расстройства

Депрессивные расстройства

Депрессия – это психиатрическое расстройство, проявляющееся чувствами печали, отчаяния, беспомощности и собственной бесполезности, которые могут быть выраженными. Пациент, страдающий депрессией, испытывает меньшее удовольствие от жизни и практически ко всему утрачивает интерес. Депрессивное расстройство часто сопровождается нарушениями сна, отсутствием аппетита, изменениями массы тела и ухудшением способности к концентрации внимания. У больных могут наблюдаться хронические соматические жалобы, злоупотребление психоактивными веществами и попытки самоубийства. Кроме того, некоторые симптомы и жалобы могут быть сходными с таковыми при других заболеваниях, в связи с чем, депрессивное расстройство нередко остается недиагностированным. Официальная классификация депрессивных расстройств, предложенная Американской психиатрической ассоциацией, содержится в четвертом издании Диагностического и статистического руководства по психиатрическим заболеваниям (DSM-IV). В DSM-IV описаны основные и сопутствующие симптомы психических расстройств и критерии их диагностики. Типы депрессивных расстройств В DSM-IV выделены 3 категории депрессивных расстройств: • Большое депрессивное расстройство • Дистимическое расстройство, или дистимия • Неуточненная депрессия (NOS), такая как предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) Основным признаком большого депрессивного расстройства являются один или несколько эпизодов большой депрессии без признаков мании, гипомании и смешанных эпизодов (Смешанные эпизоды характерны для биполярного расстройства и включают симптомы депресии и мании, которые быстро сменяют друг друга или возникают одновременно). Острые эпизоды большой депрессии могут быть инвалидизирующими. В отличие от дистимии, большая депрессия проявляется большим числом симптомов. Проявления дистимии являются хроническими и сохраняются в течение 2 лет и более. Неуточненное депрессивное расстройство имеет признаки депрессии, но не отвечает критериям какого-либо специфического депрессивного расстройства или другого расстройства, сопровождающегося проявлениями депрессии. По данным некоторых исследований, по крайней мере, один эпизод депрессии в течение жизни наблюдаетсяу каждого десятого взрослого человека. Частота большого депрессивного и дистимического расстройств зависит от пола. Оба заболевания у женщинвстречаются чаще, чем у мужчин:

  • У женщин риск развития большого депрессивного расстройства в два раза выше, чем у мужчин;
  • У женщин дистимическое расстройство развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

 

У людей молодого и среднего возраста частота большой депрессии выше, чем у пожилых людей и детей. Самая высокая частота большого депрессивного расстройства отмечается в возрасте от 25 до 44 лет, а минимальная – в возрасте старше 65 лет. Каждый десятый россиянин, по статистике Минздрава, подвержен депрессии. 40 процентов населения страны, то есть почти каждый второй, так или иначе склонен к психическим расстройствам или уже должен проконсультироваться у врача.

По прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессия выйдет на первое место в мире среди всех заболеваний, обогнав сегодняшних лидеров — инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания. Уже сегодня она является самым распространенным заболеванием, которым страдают женщины.

 

Заболевания, сочетающиеся с большой депрессией

Помимо изучения частоты встречаемости большой депрессии, в NCS оценивалась ее связь сдругими заболеваниями. В этом исследовании было показано, что в 61,8% случаев депрессиябыла вторичной, т.е. до ее появления у больных имелись другие расстройства, диагностированныев соответствии с DSM-III-R. Вероятность развития вторичной депрессии выше у мужчин, а первичной – у женщин.

Вторичная депрессия: депрессия, развивающаяся в результате другого заболевания

Первичное заболевание: впервые возникшее или наиболее значимое заболевание

Наиболее распространенным первичным заболеванием оказались тревожные расстройства. В

течение 12 месяцев их регистрируют примерно у 50% больных депрессией. Возможность

сочетания депрессии с другими состояниями можно оценить и с другой стороны – процент больных с тревожными расстройствами, у которых имеется депрессия.

Тревожные расстройства % больных с депрессией

Паническое расстройство 50-65%

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) ~ 67%

Постравматическое стрессорное расстройство (ПТСР) ~ 48%

Социальная фобия 34-70%

Генерализованное тревожное расстройство 8-39%

Помимо пола и возраста, исследователи идентифицировали еще ряд характеристик и состояний, которые повышают вероятность развития нарушений настроения. Они включают в себя следующие: семейный анамнез, социально-экономическое положение, негативные события в жизни, семейное положение, социальные факторы.

Факторы риска развития депрессивных расстройств:

  • семейный анамнез: Депрессия чаще развивается у близких родственников больных депрессией
  • низкое социально-экономическое положение ассоциируется с повышенным риском депрессии
  • негативные жизненные события, в том числе в детстве, повышают риск депрессии
  • семейное положение: более высокий риск у разведенных людей
  • другие социальные стрессы: хронический стресс повышает риск депрессии
  • отсутствие социальной поддержки и социальной интеграции сопровождаются более высоким риском депрессии

 

Симптомы депрессии

Депрессивные расстройства могут проявляться различными симптомами. Некоторые из них чаще встречаются у женщин, другие – у мужчин. Клинические проявления вариабельны и могут меняться от одного депрессивного эпизода к другому. Симптомы депрессивных расстройств включают в себя сниженное настроение, утрату удовольствия от дел и тревогу.

 

Сниженное настроение

Печаль или сниженное настроение могут быть нормальной реакцией на потерю близкого человека или неприятные события. Однако у больных с депрессией снижение настроения стойко сохраняется и сопровождается объективными нарушениями. Этот симптом является одним из ключевых проявлений депрессивных расстройств. Как это ни удивительно, снижение настроения не является самым частым симптомом большой депрессии (чаще всего наблюдаются утрата интересов/удовольствия) и отмечается примерно у половины пациентов. Однако у некоторых больных, которые первоначально не ощущают депрессию, она появляется позднее. Иногда пациенты обращаются у врачу с жалобами на слезливость.Депрессия может быть более выраженной по утрам и уменьшается в течение дня. Пациенты могут испытывать печаль, безнадежность, плохое настроение или тревогу. Признаками депресии могут служить выражение лица или поведение больного. Например, может казаться, что больной сейчас расплачется. Иногда вместо грусти возникает повышенная раздражительность. Пациенты ощущают постоянный гнев, часто «взрываются», обвиняют других людей, а после тривиальных инцидентов испытывают фрустрацию.Утрата удовольствия Другим распространенным симптомом большой депрессия является неспособность испытывать удовольствиеот дел, которые обычно вызывали наслаждение. Этот симптом называют агедонией. Как указано выше, большой депрессивный эпизод может быть диагностирован при отсутствии сниженного настроения, если определяется утрата удовольствия (Агедония: неспособность испытывать удовольствие от дел, которыераньше вызывали наслаждение). Фактически этот симптом встречается даже чаще, чем сниженноенастроение. Больные могут утратить интерес к работе, семье и социальной жизни, причем эти расстройства могут со временем нарастать. Пациенты могут жаловаться на то, что их больше не волнуют различные дела, которые раньше вызывали интерес или приносили удовольствие. Например, они не ощущают удовлетворения от общения с другими людьми, а также испытывают проблемы в личной и сексуальной жизни.В определенной степени агедония определяется практически у всех больных с большой депрессией. Нарушение сна Нарушения сна имеются практически всегда. Больные могут жаловаться на то, что они плохо засыпают, просыпаются по ночам и с трудом вновь засыпают (терминальная бессонница). Иногда они просыпаются очень рано утром и не могут опять заснуть. В типичном случае молодым людям и подросткам труднее заснуть, в то время как у пожилых людей наблюдается терминальная бессонница. Нарушения аппетита Изменения аппетита и массы тела – это частые симптомы большой депрессии. Снижение потребление пищи может привести к потере веса и редко к дегидратации или истощению. Анорексия и снижение массы тела особенно выражены у пожилых людей. У пациентов более молодого возраста выше вероятность переедания (гиперфагии) и увеличения массы тела. У некоторых людей возникает тяга к определенным продуктам, например, сладкому и другим углеводам. Возбуждение/подавление психомоторной функции У некоторых пациентов с депрессией возникает психомоторное возбуждение. При этом они обычно не могут спокойно сидеть или расслабиться. Больные выглядят беспокойными, пожимают руками, постоянно ходят, потяггивают или потирают кожу, одежду или другие предметы. Напротив, у других пациентов наблюдается подавление психомоторной функции (мыслей, речи и действий). Они отвечают на вопросы с некоторой паузой, мало говорят, а их речь становится односложной и монотонной. Оба симптома должны быть достаточно выраженными, чтобы их могли заметить другие люди. Ажитация чаще встречается у пожилых людей, а подавление психомоторной функции – у пациентов более молодого возраста. Примерно у половины больных с депрессией отсутствуют изменения психомоторной активности, однако это не позволяет отвергнуть диагноз большого депрессивного расстройства. Снижение энергичности Распространной жалобой больных с депрессией является снижение энергичности. Часто наблюдается утомялемость, даже при отсутствии физических нагрузок. Например, усилия требуются при умывании или одевании по утрам.

 

Чувство вины или бесполезности

Пациенты с депрессивным расстройством могут негативно оценивать свое поведение или постоянно думают о незначительных проишествиях, которые были в прошлом. Такие больные не способны к реалистичной самооценке и испытывают повышенное чувство ответственности за неудачи, которые они считают результатом своих личных проблем. Кроме того, эпизоды депрессии могут соопровождаться навязчивыми размышлениями, фобиями или чрезмерным беспокойством.

 

Когнитивные нарушения

Больные с депрессией часто жалуются на неспособность к концентрации внимания, нарушения памяти или затруднения при принятии решений. Такие больные легко отвлечаются и могут испытывать ухудшение памяти. Ухудшение концентрации внимания может привести к снижению работоспособности. Люди оказываются неспособными выполнять простые задачи, например, смотреть спортивнный матч по телевизору или читать.

 

Мысли о смерти

Возможны мысли о смерти и самоубийстве и даже реальные суицидальные попытки. Суицидальные мысли варьируют по интенсивности и частоте, однако исследования показали, что предсказать попытку самоубийства невозможно. В нелеченных случаях частота суицидальных попыток у больных с большим депрессивным расстройством составляет 15-30%. У женщин их регистрируют чаще, чем у мужчин, хотя последним чаще удается покончить с жизнью.

 

Тревога

Больные с депрессивными расстройствами могут испытывать озабоченность или напряжение и неспособны расслабиться. Могут наблюдаться потливость и сердцебиения. Тревога и депрессия часто сочетаются друг с другом, поэтому врачу бывает трудно установить, что является первичным – тревожное или депрессивное расстройство. Следует отметить, что тревожные расстройства нередко сочетаются с депрессией

Психосоматические симптомы У некоторых людей эмоциональные симптомы депрессии могут транслироваться в соматические проявления, которые часто включают в себя головную боль, желудочно-кишечнные нарушения и сердечно-сосудистые симптомы. Головная боль – это один из самых частых соматических симптомов депрессии. Она может быть связана с повышенным напряжением мышц головы и шеи.

Также характерны желудочно-кишечные жалобы (синдром раздраженного кишечника : повышенная моторика кишечника, которая обычно ассоциируется с эмоциональным стрессом), запор и боль в животе). Одним из ведущих нейрохимических механизмов формирования депрессий является истощение катехоламиновой нейротрансмиттерной системы и связанное с этим повышение секреции кортизола. Кроме того, формирование аффективных расстройств обусловлено дисбалансом (гипо-, гипер- или дисфункция) взаимодействий между норадренергической, серотонинергической, а также пептидергической системами.

Моноаминовая теория патогенеза депрессий утверждает, что в их основе лежит дефицит норадреналина и/или серотонина. Однако, если у больных с гипоергическим типом депрессий дисфункция адренергической системы проявляется в замедлении синтеза катехоламинов и ускорении их активации, то при гиперергическом типе депрессий ведущим компонентом является понижение чувствительности адренорецепторов, вызывающее компенсаторное ускорение кругооборота катехоламинов и истощение их нейрональных депо.Большой депрессивный эпизод может внезапно развиться после тяжелой стрессовой ситуации. Однако обычно подобные эпизоды развиваются в течение нескольких дней до недель. Без адекватного лечения эпизоды острой депрессии продолжаются в течение 4 месяцев или дольше. До появления антидепрессантов средняя длительность эпизода депрессии составляла от 6 до 13 месяцев.

Лечение антидепрессантами обычно приводит к сокращению длительности большого депрессивного эпизода.В одном исследовании симптомы у 63% больных, получавших подобные препараты, исчезли в течение 4 месяцев.У некоторых людей отмечаются отдельные эпизоды депрессии, у других – несколько эпизодов подряд.

Частота депрессивных эпизодов может увеличиваться с возрастом. Как правило, у больных наблюдается, по крайней мере, один рецидив депрессивного расстройства в течение жизни, а не один эпизод.

Депрессивные эпизоды развиваются постепенно в течение от нескольких дней до недель

  • Без лечения эпизод обычно продолжается 4 месяца и более
  • через 1 год симптомы большой депрессии определяются у 40% больных
  • лечение приводит к уменьшению длительности эпизода
  • Для описания течения эпизода большой депрессии используют следующие термины:
  • ремиссия: исчезновение или уменьшение симптомов
  • обострение: возобновление симптомов первичного эпизода
  • выздоровление: стойкое отсутствие симптомов после достижения ремиссии
  • рецидив: новый эпизод, возникающий на фоне выздоровления после предыдущего эпизода
  • Вероятность рецидивов депрессивных эпизодов зависит от их числа в анамнезе
  • при наличии по крайней мере одного эпизода в анамнезе риск рецидива составляет по крайней мере 60%; при наличии 3 эпизодов вероятность рецидива – 90%.

 

Если врач пропускает диагноз депрессивного расстройства и не назначает необходимое лечение, то это может иметь серьезные последствия для больного. Многие такие пациенты бросают учебу, теряют работу, разводятся или даже пытаются покончить жизнь самоубийством.

Некоторые пациенты с нарушениями настроения жалуются на депрессию, плохое настроение или мысли о самоубийстве. В этих случаях врач должен сразу заподозрить депрессивное расстройство. При наличии резко выраженных симптомов, этот диагноз может быть очевиден на основании поведения пациента независимо от того, что он говорит. Однако чаще симптомы не столь выражены и очевидны, поэтому их не всегда легко связать с депрессивным расстройством. Кроме того, симптомы депрессии могут быть на самом деле связаны с другими причинами. Если врач подозревает диагноз депрессивного расстройства, он должен в первую очередь исключить органическую природу имеющихся проявлений. Для этого необходимо провести тщательное физическое обследование и анализы крови. Например, причинами симптомов депрессии могутбыть следующие факторы: • соматические заболевания: инсульт, рассеянный склероз, гипотиреоз • лекарства: антигипертензивные, сердечно-сосудистые, опиоиды; отмена амфетаминов или кокаина; анксиолитики, циметидин, пероральные контрацептивы, кортикостероидыБольшую депрессию, обусловленную соматическим заболеванием, называют нарушением настроения, вызванным общим медицинским состоянием, а большую депрессию, связанную с воздействием лекарственных веществ или злоупотреблением ими, — нарушением настроения, вызванным злоупотреблениемлекарственных средств. Если органическая причина была устранена, то врач должен продолжать антидепрессивную терапию даже при отсутствии явных признаков сниженного настроения.Для диагностики и оценки терапии депрессии наиболее часто используются следующие шкалы: шкала Гамильтона (HAMD) ( Hamilton M.,1960), шкала оценки депрессии Бека (Beck A., et.al., 1961) , шкала оценки депрессии Монтгомери – Асберг (MARDS) (Montgomery S., Asberg M., 1979), шкала депрессивной самооценки Цунга (W.Zung,1965), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983), Нью-Кастловская шкала оценки эндогенной и реактивной депрессии (NEDRS) (Carney M., Garside R.,1965).Депрессивные расстройства часто остаются недиагностированными. Только 10-25% больных, у которых имеются критерии большого депрессивного расстройства, обращаются к врачу. Частично это может быть связано с тем, что пациенты не осознают необходимость в лечении, в то время как врачи могут не распознать симптомы депрессии. Кроме того, не существует каких-либо специфических лабораторных методов диагностики депрессии.Заболевания, которые могут напоминать депрессию Большинство больных с депрессивными расстройствами обращаются к врачам общей практики, которые в основном и назначают антидепрессивные средства. В общей практике врачи нередко ожидают, что депрессия будет для них очевидной. Однако больные могут предъявлять различные соматические жалобы, такие как боль, повышенная утомляемость или желудочно-кишечные нарушения, или отмечают утрату интереса к делам, которые в прошлом приносили им наслаждение. Грусть может явно не определяться. Если же она имеется, то врач может ошибочно расценить ее как ответную реакцию на физическую боль или дискомфорт.Депрессивное расстройство, проявляющееся в основном соматическими симптомами и характеризующееся отсутствием сниженного настроения, называют маскированной депрессией. Соматические симптомы, характерные для депрессии, включают в себя следующие:

  • хроническая утомляемость
  • хроническая боль, в том числе рецидивирующая головная боль
  • желудочно-кишечные нарушения
  • нарушения сна, в том числе бессонница и гиперсомния

 

Сочетанные расстройства

Депрессивные расстройства могут не только имитировать соматические заболевания, но и сочетаться с другими состояниями, что создает дополнительные проблемы в диагностике. Например, депрессивное расстройство бывает трудно распознать, если пациент одновременно злоупотребляет психоактивными веществами. Они сами по себе могут вызвать симптомы депрессии, а также целый ряд других симптомов. Помешать диагностике депрессивного расстройства могут проявления тревоги. Как отмечено выше, тревожность и тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией.

 

Диагностика большой депрессии

  • Легкость установления диагноза большого депрессивного расстройства зависит от тяжести имеющихся симптомов
  • симптомы могут быть обусловлены не только большой депрессией, но и другими причинами
  • Диагноз большой депрессии часто остается неустановленным
  • Соматические симптомы (утомляемость, головная боль, желудочно-кишечные нарушения) могут наблюдаться у больных с большим депрессивным расстройством и затрудняют установление диагноза
  • Дополнительные диагностические трудности создают сопутствующие расстройства, такие как тревога, злоупотребление психоактивными веществами, изменения личности, потеря близкого, соматические заболевания, сексуальная дисфункция

 

Депрессию следует дифференцировать от дистимического расстройства и предменструального дисфорического расстройства (ПМДР).

Дистимическое расстройство (или дистимия) – это хроническая легкая депрессия, которая сохраняется, по крайней мере, 2 года. Симптомы становятся частью повседневной жизни больного. Диагноз может быть установлен при наличии, по крайней мере, 2 из следующих симптомов помимо сниженного настроения:

  • плохой аппетит или переедание
  • бессонница или гиперсомния
  • низкая энергичность или утомляемость
  • низкая самооценка
  • затруднение при концентрации внимания или принятии решений
  • ощущение безнадежности

 

Дифференцировать дистимическое расстройство от большой депрессии бывает трудно. Для большой депрессии характерно наличие одного или нескольких четко очерченных эпизодов, в то время как при дистимии симптомы менее выражены, но сохраняются длительно.

ПМДР характеризуется тяжелыми нарушениями настроения и поведенческими симптомами,

которые в значительной мере отражаются на работоспособности, учебе в школе, социальной активности и взаимоотношениях с другими людьми и возникают в течение недели перед менструацией. Симптомы начинаются в лютеальную фазу и проходят в фолликулярную фазу менструального цикла. Диагноз ПМДР может быть установлен при появлении симптомов на протяжении, по крайней мере, двух циклов подряд и предполагает систематическую оценку симптомов. ПМДР следует дифференцировать от предменструального синдрома и большого депрессивного расстройства.Учитывая широкое распространение депрессии и ее негативные медико-социальные и экономическиепоследствия, рекомендуется «агрессивный» подход к диагностике и лечению этого заболевания, направленный на его раннее выявление и активную терапию. В терапии депрессий могут применяться фармакотерапевтические подходы, различные виды психотерапии, а также их комбинации.

В случаях, когда депрессия вызвана каким-либо фармакологическим веществом или общим медицинским состоянием больного, лечение должно быть, прежде всего, направлено на устранение ее причины, но при отсутствии улучшения симптомов в течение 4–6 недель необходимо начинать целенаправленное лечение депрессии.

Основной целью лечения является полная ремиссия депрессивных симптомов. Следует отметить, что депрессия представляет собой рецидивирующее заболевание, поэтому лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. Точная продолжительность лечения не определена. В острой фазе рекомендуют применение антидепрессантов до 6–8 недель, а поддерживающая терапия должна продолжаться в течение нескольких месяцев. При определении продолжительности поддерживающего лечения можно руководствоваться и вероятностью развития рецидива, которая составляет после одного эпизода депрессии 50 %, двух – 70 %, трех – 90 %. Риск рецидива также повышен у пациентов с семейным анамнезом аффективных расстройств. Чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения. Длительное лечение, как правило, требуется пациентам с тревогой, обсессивными и фобическими проявлениями. Длительная терапия необходима и при затяжной тяжелой рецидивирующей депрессии, которая особенно характерна для пациентов пожилого возраста. У некоторых пациентов антидепрессивная терапия может продолжаться в течение от года до пяти лет. Для профилактики рецидива более эффективно назначение антидепрессантов для поддерживающей терапии в той же дозе, что и в острой фазе. Основными препаратами для лечения депрессии являются антидепрессанты, которые широко представлены на современном фармацевтическом рынке препаратами нескольких фармакологических групп и поколений.

 

В ряде случаев их применяют в сочетании с другими психотропными средствами. Например, пациентам с биполярной депрессией (эпизод больших депрессивных расстройств у пациента с манией или гипоманией в анамнезе) во избежание переключения с депрессивного на маниакальное состояние необходимо добавление стабилизаторов настроения. Больным с психотическими чертами может понадобиться добавление нейролептиков.

Однако большинству пациентов с депрессией, особенно получающих помощь в неспециализированном учреждении, рекомендуется монотерапия антидепрессантами. В целом на лечение антидепрессантами отвечают более 80 % пациентов.