ХОБЛ

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

 

Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3-х мес. в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и достаточно сложно клинически разграничить их.

В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму (БА) и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

Одно из глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ в популяциях взрослых людей старше 40 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%, в т. ч. для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ составила 14,5% (среди мужчин –18,7%, среди женщин – 11,2%). По результатам еще одного российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1%, среди сельского – 6,6%. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% –− в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

В условиях воздействия факторов риска (курение, как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т. д.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служат кашель, часто с выделением мокроты, и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания.

Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного.

Особое влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2–3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной, реже – правожелудочковой недостаточности.

 

Принципы диагностики

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным, т. к. оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности.

Ключевым анамнестическим фактором, помогающим установить диагноз ХОБЛ, служит установление факта ингаляционного воздействия на органы дыхания патогенных агентов, в первую очередь  табачного дыма. При оценке статуса курения всегда указывается индекс курящего человека (пачка-лет). Профессиональные ингаляционные воздействия наряду с курением рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива.

Таким образом, диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:

  • выявление факторов риска;
  • объективизацию симптомов обструкции;
  • мониторирование респираторной функции легких;
  • результатов лабораторно-инструментальных исследований.

 

Диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии. Постбронходилатационные значения ОФВ1 / форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <70% – обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.

В новой редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (т. е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.

Таким образом, если вы заметили у себя указанные факторы риска или симптомы, то вам необходимо обратиться к врачу для обследования и лечения.

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказаны ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок (А, 1++), повседневной активности, снижении восприятия одышки (А, 1++), выраженности тревоги и депрессии (А, 1+), уменьшении количества и длительности госпитализаций (А, 1++), времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение качества жизни (А, 1++) и выживаемости (В, 2++).

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент-ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 г. курс реабилитации должен продолжаться в течение 6–12 нед. (не менее 12 занятий, 2 р./нед., длительностью 30 мин и более) и включать следующие компоненты:

  1. физические тренировки;
  2. коррекцию нутритивного статуса;
  3. обучение пациентов;
  4. психосоциальную поддержку.

 

Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.

Снижение частоты и тяжести обострений — главная цель лечения ХОБЛ, установленная экспертами GOLD. В исследовании ECLIPSE (наблюдательное многоцентровое трехлетнее исследование с участием 2138 больных ХОБЛ) продемонстрировано, что по мере нарастания тяжести ХОБЛ обострения становятся более частыми и более тяжелыми. Согласно результатам исследования, единственным и наилучшим предиктором обострений на всех стадиях ХОБЛ является наличие в анамнезе обострений за предшествующий год.

По современ­ным представлениям, до 75—80% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу.

Иммунопрофилактика инфекционных заболева­ний при ХОБЛ имеет два стратегических направле­ния. Во-первых, вакцинация против респираторных инфекций, что является важным компонентом про­филактики обострений и вторичных осложнений у больных с данной патологией. С этой целью приме­няют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа b и пневмококковой инфекции. Второе на­правление — это вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

На фоне комплексной вакцинации больных с ХОБЛ против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа через 12 мес отмечаются до­стоверно более высокие показатели ОФВ1 и теста с шестиминутной ходьбой по сравнению со значениями до вакцинации и у невакцинированных больных с ХОБЛ. Сочетанная иммунизация больных с ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению количества обострений заболевания в 3,7 раза и снижению по­требности в курсах антимикробной химиотерапии в 4,3 раза по сравнению с показателями до вакцинации

В большинстве международных исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций у больных ХОБЛ, была подтверждена целесообразность ее проведения. Так, в докладе GOLD 2011 г. всем пациентам с ХОБЛ рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа, что на 50% снижает частоту обострений и смертности в данной группе риска (уровень доказательности А).

Кроме того, больным ХОБЛ старше 65 лет либо моложе 65 лет, но имеющим показатели ОФВ, ниже 40%, должна быть рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции. В то же время отмечено, что даже моновакцинация против гриппа способна снизить риск смертности от всех причин у больных ХОБЛ.